Mr. dr. Maja Ostojić
Pročelnica Zavoda za mikrobiologiju i molekularnu dijagnostiku 
Sveučilišna klinička bolnica Mostar
Staphylococcus aureus najvažniji je ljudski patogen unutar roda Staphylococcus. Široko je rasprostranjen u prirodi, no uglavnom se nalazi na koži, kožnim žlijezdama i sluznicama ljudi, drugih sisavaca i ptica kao normalna flora. Mikroorganizam je koji često izaziva bolničke i izvanbolničke infekcije. Methicillin-rezistentni S. aureus (MRSA) je po definiciji soj S.aureus, koji je rezistentan na semisintetske peniciline (meticilin, nafcilin, oksacilin), te na ostale beta-laktamske antibiotike. U zadnje vrijeme MRSA je često rezistentan i na druge grupe antibiotika, kao što su aminoglikozidi, makrolidi i kinoloni, tako da kratica MRSA označava multi-rezistentni S.aureus. MRSA nije virulentniji od MSSA, ali se infekcije izazvane s njim teže liječe. Nadalje, u nekim zemljama su se već pojavili sojevi umjereno rezistentni na vankomicin, odnosno glikopeptide (VISA ili GISA), a 2002. godine u SAD je identificiran i prvi S.aureus, potpuno rezistentan na vankomicin (VRSA). Usprkos pokušajima da se MRSA eradicira, on ostaje i dalje jedan od glavnih bolničkih patogena, te povećava morbiditet i mortalitet bolesnika, posebno u jedinicama intenzivnog liječenja, kod infekcija vaskularnih/ortopedskih implantata, infekcija kirurških rana i u slučajevima u kojima se razviju sepsa i pneumonija.
Kolonizacija/infekcija
Potrebno je razlikovati kolonizaciju od infekcije izazvane sa MRSA. Kolonizacija je stanje, kada bolesnik ima na svom tijelu MRSA, ali nema kliničke znake ili simptome bolesti. Osoba kolonizirana s MRSA može biti privremeni ili stalni kliconoša. Infekcija se dešava kada MRSA uđe u tkivo i tu se umnožava, što dovodi do pojave simptoma bolesti. To se obično manifestira vrućicom, povećanim brojem bijelih krvnih stanica, te pojavom gnoja u rani ili tjelesnim šupljinama. Razliku između kolonizacije i infekcije treba postaviti kliničar. Kolonizirani ili inficirani bolesnik, najčešći je rezervoar MRSA u bolnici. Kolonizacija se najčešće javlja u nosnicama, pazuhu, preponi, kroničnim ranama, te oko traheostome ili/i gastrostome, te tako prethodi infekciji. Kolonizacija hospitaliziranih bolesnika ovisi o duljini trajanja hospitalizacije, težini osnovne bolesti, prisutnosti rana i/ili invazivnih pomagala, ponavljane ili nedavne primjene antibiotika, te općem stanju bolesnika.
Način prijenosa
MRSA se obično prenosi od jednog do drugog bolesnika preko ruku zdravstvenog osoblja, koje je imalo kontakt s asimptomatskim kliconošom ili inficiranim bolesnikom, odnosno njegovim tjelesnim izlučevinama. To je obično udruženo s neadekvatnim pranjem ruku. Nažalost, dokazano je da zdravstveno osoblje, osobito liječnici, često ne operu ruke između pregleda dva bolesnika. Još lakše će MRSA prenijeti zdravstveno osoblje, koje ima dermatitis. MRSA se može prenijeti i zrakom, i to najčešće na odjelima s opeklinama ili dermatološkim odjelima, gdje se stvara veća količina aerosola, koja kasnije može kontaminirati površine. Međutim, ovaj način prijenosa je od manjeg značaja.
Mjere kontrole
Bitno je da se osigura prikladno praćenje i nadzor. Ukoliko se primjeti da je udio MRSA neproporcionalno visok, moraju se primjeniti specifične i lokalno prihvatljive preventivne mjere.
MRSA – postupak izolacije bolesnika
1. bolesnik se smješta u zasebnu sobu
2. ako ima više bolesnika, oni se kohortiraju, odnosno smještaju zajedno u zasebnu sobu
3. soba u kojoj su smješteni bolesnici mora na vratima imati oznaku „izolacija“
4. soba u kojoj su smješteni bolenici mora imati umivaonik i zaseban sanitarni čvor s umivaonikom
5. na umivaoniku u sobi i u sanitarnom čvoru mora biti dozator s dezinficijensom za pranje ruku (pjenušavi klorheksidin), dozator s dezinficijensom nakon pranja ruku (alkoholni dezinficijens), te papirnati ručnici za brisanje ruku
6. za odlaganje kontaminiranog rublja, predvidjeti posebnu vreću, koja ne dolazi u kontakt s ostalim prljavim odjelnim rubljem; dispozicija tog rublja mora biti direktno u sabirnicu prljavog rublja
7. podovi, površine, bolesnički kreveti u sobi, te sanitarni čvor, dva puta dnevno peru se mehanički vodom i deterdžentom, te dezinficiraju dezinficijensom na bazi klora
8. prilikom dijeljenja obroka u bolesničkoj sobi, ponoviti isti postupak kao i kod zahvata, a pribor koji je bolesniku serviran ne podliježe nikakvim posebnim mjerama; potrebno ga je oprati na uobičajen način toplom vodom i deterdžentom
9. pribor za njegu bolesnika, tlakomjer, toplomjer, stetoskop i slično, mora biti predviđen samo za te bolesnike i stajati u toj sobi
10. pribor za previjanje bolesnika mora biti pripremljen i pohranjen u bolesničkoj sobi
11. u sobu ulaziti samo nužno potrebno osoblje
12. posjetitelji mogu ući u sobu uz odobrenje odjelne sestre, koja će im prije ulaska dati upute o ponašanju
MRSA – postupak bolesnika
1. nakon uporabe toaleta, te nakon završene osobne higijene, bolesnik mora pažljivo oprati ruke u dezinficijensu (pjenušavi klorheksidin), obrisati ih papirnatim ručnikom, te dezinficirati alkoholnim dezinficijensom
2. bolesnik ne izlazi iz bolesničke sobe, izuzev u slučaju odlaska u svrhu dijagnostičkih ili terapijskih postupaka
3. premještanje bolesnika dopušteno je samo kad je apsolutno nužno, te prilikom istog održavati mjere izolacije
MRSA – postupak osoblja i posjetitelja
1. pri ulasku u sobu, osoblje mora obući posebni ogrtač, koji je pripremljen u bolesničkoj sobi, te rukavice (sterilne ili nesterilne, ovisno o zahvatu na bolesniku); za svaki kontakt s bolesnikom staviti masku
2. nakon završenog zahvata osoblje odlaže rukavice, masku i ogrtač u za to pripremljenu vreću, pažljivo opere ruke u dezinficijensu, obriše papirnatim ručnikom, zatim dezinficira
3. ako ne postoji mogućnost uporabe jednokratnih ogrtača, onda ogrtač od tkanine odložiti na za to predviđeno mjesto, ukoliko nema vidljivog onečišćenja, platneni ogrtač mijenjati svaka 24 sata
4. posjetitelje uvesti u bolesničku sobu, obući posebni ogrtač, te ukoliko je više bolesnika u sobi, zamoliti ih da se zadrže kod bolesnika, kojeg oni posjećuju
Postupak pronalaženja kliconoša među bolesnicima i osobljem (ako je indicirano)
1. svakom se bolesniku i osoblju u kontaktu uzima bris: prednjih nosnih hodnika, ždrijela i vlažnih područja kože (pazuh, prepone, perineum, vlasište), te se odmah šalje u mikrobiološki laboratorij
2. nakon postupka eradikacije pozitivnih bolesnika, odnosno kliconoša, uzimaju se ponovo ranije navedeni brisevi, 3 puta kroz 7 dana
3. nakon što su 3 puta kroz 7 dana svi brisevi negativni, MRSA se smatra eradiciranom
Postupak za eradikaciju MRSA u bolesnika i kliconoša
1. ako postoji klinička indikacija, bolesnika liječimo antibiotikom (vankomicin) u sustavnoj primjeni, odnosno ako je potrebno lokalno, mupirocinom, ili na otvorene rane lokalnom primjenom otopine 0.05% klorheksidin glukonata
2. nosno kliconoštvo tretira se nanošenjem mupirocn masti (tri puta dnevno, kroz pet dana, mast se aplicira u prednje nosne hodnike)¸ poželjno je i tuširanje pjenušavim klorheksidinom (4%)
3. perinealni kliconoša tušira se jedanput dnevno uz primjenu pjenušavog klorheksidina (4%), kroz 5-7 dana; u tom periodu oprati kosu 2-3 puta pjenušavim klorheksidinom
4. eradikacija MRSA u ždrijelu kod bolesnika ili osoblja provodi se lokalno primjenom otopine 0.05% klorheksidin glukonata za grgljanje; sistemska primjena antibiotika se ne preporučuje, zbog brzog nastanka rezistencije na primjenjene antibiotike, osim ako nadležni liječnik ne prosudi da je nužna; u tom slučaju se kombinira s intranazalnom primjenom mupirocina i dekolonizacijom kože; preporučuna terapija je oralna primjena sulfometoksazola s trimetoprimom i rifampicina ili doksiciklina i rifampicina, ovisno o in vitro osjetljivosti soja MRSA; trajanje primjene je pet do sedam dana; rifampicin se primjenjuje 2 x 300 mg dnevno; djeca 20-40 mg/kg dnevno; sulfometoksazol s trimetoprimom primjenjuje se 2 x 960 mg dnevno; nema kliničkih ispitivanja u djece; doksiciklin se primjenjuje 2 x 100 mg, oralno; ne primjenjuje se u djece
5. osoblje kliconoše moraju se izdvojiti iz procesa rada, te se mora provesti eradikacija prema protokolu, a ponovo se uključuju u rad kada sva 3 brisa, 3 dana za redom budu negativni
Završna dezinfekcija prostora i površina
Nakon otpusta bolesnika s pozitivnim nalazom MRSA, bolesničku sobu, sve predmete i površine dezinficiraju se na sljedeći način: nakon temeljitog mehaničkog pranja u deterdžentu, površine se prebrišu dezinficijensom (glutaraldehid 3%), koji se ostavi na površinama sobe 2-4 sata, nakon čega se površine isperu čistom vodom; tako pripremljene površine u bolesničkoj sobi, spremne su za prihvat novog bolesnika.
VISA/VRSA
1. bolesnike kolonizirane/inficirane s VISA/VRSA izolirati u zasebnu sobu
2. smanjiti broj osoba, koje ulaze u tu sobu bilo kao bolničko osoblje ili posjetitelji, a u slučaju VRSA svesti i osoblje na minimun
3. educirati osoblje o epidemiologiji VISA/VRSA, te o preporučenim mjerama kontrole
4. preporučiti laboratorijsko i epidemiološko istraživanje u suradnji s zavodom za javno zdravstvo
LITERATURA:
1. CDC.National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System Report, Data Summary from January 1990. to May 1999., Issued June 1999. Am J Infect Control 1999; 27:520-32
2. Chambers HF. The changing epidemiology of Staphylococcus aureus? Emerg Infect Dis 2001; 7: 178-82
3. Wenzel, PR: Vodič- kontrola bolničkih infekcija, AGM d.o.o. B.C. Decker Inc Hamilton-London 1998; 173-176.
4. Wenzel RP, Bearman GM, Brewer TF, Butzler JP: A Guide to Infection Control in the Hospital, International Society for Infectious Diseases, Brooklin 2008. 241-246
5. CDC Menagement of multidrug-resistant organisms in health care settings. 2006.
6. Best practices for infection prevention and control of resistant Staphylococcus aureus and Enterococci. Ministry of Health and Long-Term care, Ontario. March 2007.
7. Damani N, Keyes J, Campbell H.: Infection Control Manual, Greenwich Media Ltd; UK 2004. 6.1-6.7
